北京：个人有这些情形，将被责令退回医保基金！
近日，北京市医疗保障局
发布关于《北京市医疗保障领域违法违规行为
行政处理实施办法（试行）》的通知
出借医保凭证等造成医保基金损失
将责令退回
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个人有这些情形
将被责令退回医保基金
近日，北京市医疗保障局发布关于《北京市医疗保障领域违法违规行为行政处理实施办法（试行）》的通知。
图源北京市医疗保障局
01参保人员造成损失的条件
有下列情形之一，造成医疗保障基金损失的，由医疗保障行政部门责令退回：
（一）将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；
（二）重复享受医疗保障待遇；
（三）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。
02暂停参保人员医疗费用结算
参保人员有《条例》第四十一条第一款规定情形的，未造成医疗保障基金损失或者造成医疗保障基金损失金额不满0.5万元的，暂停其医疗费用联网结算3个月。
参保人员有《条例》第四十一条第一款规定情形且造成医疗保障基金损失金额在0.5万元以上不满１万元的，暂停其医疗费用联网结算６个月。
参保人员有《条例》第四十一条第一款规定情形且造成医疗保障基金损失金额在1万元以上不满２万元的，暂停其医疗费用联网结算９个月。
参保人员有《条例》第四十一条第一款规定情形且造成医疗保障基金损失金额在２万元以上的，暂停其医疗费用联网结算12个月。
参保人员有《条例》第四十一条第二款规定的情形或者违反《中华人民共和国社会保险法》第八十八条规定的，暂停其医疗费用联网结算12个月。
参保人员有本规定第十五条、第十六条情形，但具有特殊情况的，医疗保障行政部门应当综合考虑违法行为的事实、性质、情节、社会危害程度以及主观过错等因素，决定暂停医疗费用联网结算的时长。
图源摄图网（400077074）
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北京市医疗保障局
关于《北京市医疗保障领域违法违规行为行政处理实施办法（试行）》的通知
京医保发〔2024〕7号
各区医疗保障局，北京经济技术开发区社会事业局，有关单位：
为加强医疗保障基金监管，进一步落实医疗保障基金监管职责，加强医疗保障领域违法违规行为的行政处理，市医保局根据《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《中共北京市委机构编制委员会办公室关于调整北京市医疗保障局权力清单的函》等相关法律、法规和规范性文件的要求，制定《北京市医疗保障领域违法违规行为行政处理实施办法（试行）》。现将《北京市医疗保障领域违法违规行为行政处理实施办法（试行）》印发给你们，请遵照执行。
北京市医疗保障局
2024年6月4日
北京市医疗保障领域违法违规行为行政处理实施办法（试行）
第一章 总则
第一条 为加强医疗保障基金监管，进一步落实医疗保障基金监管职责，加强医疗保障领域违法违规行为的行政处理，制定本办法。
第二条 北京市市、区医疗保障行政部门应依照《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》）《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《中共北京市委机构编制委员会办公室关于调整北京市医疗保障局权力清单的函》等法律、法规、规章、规范性文件的规定实施行政处理。
第三条 北京市市、区医疗保障行政部门根据不同情况对医疗保障领域违法违规行为作出下列行政处理：
（一）责令改正；
（二）责令退回或责令追回；
（三）暂停参保人员医疗费用联网结算；
（四）法律法规规章规定的其他处理方式。
第四条 北京市医疗保障局执法处依法查处本市医疗保障领域应予以行政处罚的违法行为。
定点医药机构违反《条例》规定，造成医疗保障基金损失的，应依法对其作出行政处罚。符合《北京市医疗保障领域轻微违法免罚和初次违法慎罚办法》规定的，依法作出不予行政处罚，不得以行政处理代替行政处罚。
第二章 责令改正
第五条 责令改正是指北京市市、区医疗保障行政部门责令定点医药机构、个人、用人单位、医疗保障经办机构立即停止和纠正违法违规行为，并要求在规定期限内改正的行政处理措施。
第六条 北京市市、区医疗保障行政部门发现应当责令改正的行为的，应送达《责令改正通知书》，责令当事人立即或者限期改正违法行为，限期改正的一般不超过10天（自然日）。整改期满后，被责令整改对象应当向医疗保障行政部门提交书面整改报告，并接受医疗保障行政部门的复核。
第七条 定点医药机构违反《条例》第三十八条，有下列情形之一，未造成医疗保障基金损失的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人：
（一）分解住院、挂床住院；
（二）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；
（三）重复收费、超标准收费、分解项目收费；
（四）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；
（五）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；
（六）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；
（七）造成医疗保障基金损失的其他违法行为。
第八条 定点医药机构违反《条例》第三十九条，有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人：
（一）未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作；
（二）未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料；
（三）未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据；
（四）未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息；
（五）未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息；
（六）除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务；
（七）拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况。
第九条 个人违反《条例》第四十一条第一款，有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正：
（一）将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；
（二）重复享受医疗保障待遇；
（三）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。
第十条 医疗保障经办机构违反《条例》第三十六条，有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正：
（一）未建立健全业务、财务、安全和风险管理制度；
（二）未履行服务协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核及支付等职责；
（三）未定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况。
第三章 责令退回或责令追回
第十一条 责令退回是指北京市市、区医疗保障行政部门责令医疗保障经办机构、定点医药机构或个人在规定期限内退回因违法违规行为造成损失的医疗保障基金的行政处理措施。责令追回是指北京市市、区医疗保障行政部门追回被侵占、挪用的医疗保障基金的行政处理措施。
第十二条 北京市市、区医疗保障行政部门发现存在应责令退回、责令追回行为的，及时送达《责令退回（追回）医保基金通知书》，责令当事人立即或者限期退回医疗保障基金，并按通知要求复核。
第十三条 个人违反《条例》第四十一条第一款，有下列情形之一，造成医疗保障基金损失的，由医疗保障行政部门责令退回：
（一）将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；
（二）重复享受医疗保障待遇；
（三）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。
第十四条 违反《中华人民共和国社会保险法》《条例》规定，隐匿、转移、侵占、挪用医疗保障基金或者违规投资运营的，由医疗保障行政部门责令追回。
第四章 暂停参保人员医疗费用联网结算
第十五条 参保人员有《条例》第四十一条第一款规定情形的，未造成医疗保障基金损失或者造成医疗保障基金损失金额不满0.5万元的，暂停其医疗费用联网结算3个月。
参保人员有《条例》第四十一条第一款规定情形且造成医疗保障基金损失金额在0.5万元以上不满１万元的，暂停其医疗费用联网结算６个月。
参保人员有《条例》第四十一条第一款规定情形且造成医疗保障基金损失金额在1万元以上不满２万元的，暂停其医疗费用联网结算９个月。
参保人员有《条例》第四十一条第一款规定情形且造成医疗保障基金损失金额在２万元以上的，暂停其医疗费用联网结算12个月。
第十六条 参保人员有《条例》第四十一条第二款规定的情形或者违反《中华人民共和国社会保险法》第八十八条规定的，暂停其医疗费用联网结算12个月。
第十七条 参保人员有本规定第十五条、第十六条情形，但具有特殊情况的，医疗保障行政部门应当综合考虑违法行为的事实、性质、情节、社会危害程度以及主观过错等因素，决定暂停医疗费用联网结算的时长。
第五章 附则
第十八条 本办法由北京市医疗保障局负责解释。
第十九条 本办法自发文之日起施行。
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北京市医保事务管理中心近日发布通知，5月31日起，本市新增10家医保A类定点医疗机构。
此次新增的10家医保A类定点医疗机构分别为——
首都医科大学附属北京地坛医院
北京小汤山医院
北京华信医院（清华大学第一附属医院）
北京京煤集团总医院
民航总医院
中国航天科工集团七三一医院
中国人民解放军空军特色医学中心
北京丰台右安门医院
北京市中关村医院
北京市门头沟区医院
截至目前，本市医保A类定点医疗机构增至59家。
👇北京59家医保A类定点医疗机构名单👇
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1、首都医科大学附属北京同仁医院
2、中国医学科学院北京协和医院
3、北京医院
4、北京市第六医院
5、首都医科大学附属北京中医医院
6、北京市普仁医院
7、北京积水潭医院
8、北京大学人民医院
9、北京大学第一医院
10、北京市第二医院
11、首都医科大学附属复兴医院
12、中国医学科学院阜外医院
13、首都医科大学宣武医院
14、首都医科大学附属北京友谊医院
15、北京市健宫医院
16、中国中医科学院广安门医院
17、中日友好医院
18、首都医科大学附属北京朝阳医院
19、首都医科大学附属北京安贞医院
20、应急管理部应急总医院
21、北京市垂杨柳医院
22、航空总医院
23、首都医科大学附属北京世纪坛医院
24、航天中心医院
25、北京大学第三医院
26、北京市海淀医院
27、中国中医科学院西苑医院
28、北京老年医院
29、首都医科大学附属北京天坛医院
30、国家电网公司北京电力医院
31、北京丰台医院
32、北京航天总医院
33、首都医科大学附属北京佑安医院
34、北京博爱医院
35、北京大学首钢医院
36、北京市石景山医院
37、北京燕化医院
38、北京市房山区良乡医院
39、首都医科大学附属北京潞河医院
40、北京市顺义区医院
41、北京市昌平区医院
42、北京清华长庚医院
43、北京大学国际医院
44、北京市大兴区人民医院
45、北京市仁和医院
46、北京市平谷区医院
47、北京怀柔医院
48、北京市密云区医院
49、北京市延庆区医院
50、首都医科大学附属北京地坛医院
51、北京小汤山医院
52、北京华信医院（清华大学第一附属医院）
53、北京京煤集团总医院
54、民航总医院
55、中国航天科工集团七三一医院
56、中国人民解放军空军特色医学中心
57、北京丰台右安门医院
58、北京市中关村医院
59、北京市门头沟区医院
本市基本医保定点医疗机构分为A类和B类两类。本市医保参保人员在A类定点医疗机构就医时，无需提前选择定点医疗机构，可直接持社保卡就医，并实时医保结算。而对于B类定点医疗机构，本市医保参保人员只能在本人选定的定点医疗机构就医，方可医保结算；如果在选定范围之外就医，除急诊外，费用全额自费。
本市参保人员可在“京通”小程序、北京医保公共服务平台查询和变更定点医疗机构。在“京通”小程序中，参保人员可通过“个人定点查询修改”或“健康服务”板块进入“个人定点医疗机构变更”页面，变更定点医疗机构；在北京医保公共服务平台，可点击左侧菜单栏的“我要办”模块，选择“职工个人医疗定点机构变更”功能，进行变更操作。申报定点医院修改成功后，次日生效。
图源摄图网（401754978）
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5月26日，北京市医保局发布消息，为进一步满足民众对便捷医疗服务的需求，方便本市参保人员使用医保个人账户线上购药，该局正在组织京东和美团两家购药平台开展非处方药品线上支付系统测试工作；力争在2024年7月1日接入200家以上医保定点零售药店后，开始正式向参保人员提供服务。
图源摄图网（401754973）
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▌编辑：马新燕
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